陈成东医生的科普号

腰痛就是腰椎间盘突出吗？ 腰痛是骨科门诊最常见的就诊原因之一。很多病人一见面就说：“医生，我腰痛，是不是腰椎间盘突出了，给我做个CT或磁共振吧。”其实真不那么回事，腰痛有很多原因，不需要常规做CT或磁共振。腰痛都有哪些原因呢？我大致把它分成以下几大类：1、急性损伤如脊柱骨折，韧带、肌肉的损伤，急性椎间盘突出等。这类病人往往有外伤病史，但老年患者可以没有明显外伤史。2、慢性损伤如棘突炎，腰肌劳损，第3腰椎横突综合征等。这类病人往往有不良生活习惯，如久坐塌腰，长期弯腰干活等3. 脊柱的退行性改变腰椎间盘退变突出，退行性侧弯，假性滑脱及脊柱不稳定，小关节退变性骨关节炎等。这类病人往往有下肢放射痛，行走或久站后加重，会出现间歇性跛行。4.感染性疾病可分为化脓性和特异性感染如脊柱结核。化脓性感染多见于椎间隙感染，硬膜外脓肿，椎体骨髓炎。这类病人往往伴有全身症状，如发热、盗汗、食欲下降等。5.肿瘤多发性骨髓瘤，转移性肿瘤等6.其他老年性骨质疏松症，类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，骶髂关节致密性骨炎等。 总之腰痛的原因错综复杂，治疗的方法也不尽相同，所以行业内有“病人腰痛，医生头痛”的口头禅。不过临床上年轻人腰痛最最常见的原因是腰肌劳损、腰椎间盘退变突出，老年人腰痛最最常见的原因有骨质疏松症、腰椎间盘退变突出，退行性侧弯、滑脱及不稳。建议腰痛患者要到当地正规医院面对面咨询与检查治疗，愿您有个健康的腰。

一期前路病灶切除植骨融合内固定术治疗胸腰椎结核的疗效观察 陈成东【摘要】目的评价一期前路病灶切除椎间植骨、内圊定术治疗胸腰椎结核的临床疗效。方法对52例胸腰椎结核患者，术前抗痨治疗2～3周后采用一期前路病灶切除、椎间植骨、前路或后路器械内同定手术，行前路固定19例，行后路固定33例。所有患者术前均有小同程度的结核中毒症状，ESR 12～160 mm／h．16例有神经损伤症状。i8例有后凸畸形。结果随访12—40(29．5±7．2)个月。所有患者切口I期愈合、无窦道形成，结核治愈无复发。18例脊柱后凸畸形获得明显矫正。16例伴神经功能障碍者均有不同程度恢复。血沉术后2—6个月达到正常，X线片示植骨融合时间4～12(6．2±1．9)个月。结论一期前路病灶切除植骨、内固定术具有病灶清除彻底，复发率低，早期离床活动和较理想的脊柱矫形等优点，是治疗胸腰椎结核的有效方法。[关键词] 结核。脊柱／外科学；胸椎／5'1-科学；腰椎／外科学；骨移植；骨折固定术 随着近年来结核病在全球的重新抬头，脊柱结核在我国的发病率也有呈上升趋势。结核菌耐药菌株的出现，以及脊椎结核未治愈或复发再手术的病例屡有报导，迫使现在临床手术范围越做越大，往往需要很彻底的病灶清除、重建脊柱稳定性才能够治愈。为了进一步提高疗效，为今后胸腰椎结核的外科治疗提供一些参考，笔者对本院2004年12月至2010年10月采用一期前路病灶切除、植骨融合、前路或后路器械内固定术治疗的52例胸腰椎结核患者的临床资料进行总结分析，报告如下。 《中国医师杂志》2012年7月第14卷第7期

颈肩痛、腰背痛的保健方式随着网络时代的发展，现代人工作生活节奏加快，工作性质改变、颈肩痛、腰背痛多发。原因主要是久坐，长期低头，导致颈肩腰背过度劳累，椎间盘和椎旁肌长时间处于紧张状态。表现为颈肩腰背僵硬酸胀疼痛，或俯仰转身困难。随着年龄增长，椎间盘退变，疼痛发作的频率增高、持续时间延长、程度加重。 上述症状久坐或家务劳动后加重，适当活动后反而轻松；受凉加重，保暖后减轻。典型的肌肉筋膜炎表现（也叫肌肉劳损，俗称“落枕”或“闪腰”，性质上实际是“抽筋了”，肌肉“罢工”－要求休息），休息后逐步缓解。一般敲打、按摩、热敷、理疗、外敷、内服药物均可短期减轻症状，但无法根治。原因是无法铲除它的两个病因――衰老（20岁以后，人体的椎间盘开始老化）和劳累（伏案工作和家务劳动）腰肌劳损病人应：1.注意姿势：坐姿挺拔，也就是“坐如钟”。好的沙发和汽车座椅都是保证颈椎和腰椎的前凸。最糟糕的坐姿是前倾约70°。平卧腰椎负荷为1.0，站立为1.5倍负荷，前倾约70°时腰椎负荷2.5倍。2.加强活动：30分钟活动颈腰椎，60分钟起来走一走。这与10分钟的课间休息道理相通。 3.肌肉锻炼：最好的趣味性活动是蛙泳。出水时需抬头、挺腰。最经济的方法是“小燕飞”。保护腰椎的最佳方法是进行“小燕飞”的锻炼：在床上采取俯卧位，以腹部为支点，双臂夹紧尽力后展，双腿并拢绷腿绷脚尖稍微向上翘起，头颈部稍微抬起上昂（离开床面即可），持续5秒钟，放松5秒钟，一天60次（分2～3次）。早期的间盘突出（或者是膨出），仅仅在片子上发现，或者仅有轻微或间断的症状，治疗原则与腰肌筋膜炎（腰肌劳损）类似。保护颈椎的最佳方法是：双手交叉抵于脑后，做双手向前抱团，头颈向后的“抵抗”动作，持续5秒钟，放松5秒钟，每天200次。保守治疗包括：按摩、推拿、针灸、拔罐子、热敷、牵引等等，都对劳损很有一定效果－－但只是“管舒服”、不是“治根”。因为衰老和劳累“治不了”。常见的误区：1.平时不注意也不锻炼，疼痛时临时抱佛脚，结果越锻炼越疼痛――小燕飞在腰椎疼痛时不能做。如同小腿“抽筋”以后需要休息而非跑步。2.继续窝在床上看书、看电视－－颈椎、腰椎没有得到休息，仅仅休息了四肢。3.玩电脑、手机、打麻将、干家务不累，为什么还是“脖子疼”“腰酸胀”？原因是，上述活动是休息四肢，劳累脊柱。如果你出现了手脚麻木、疼痛、无力、踩棉感、大小便困难、肛门周围麻木，可能出现了更为严重的问题－－情况恶化了。如出现这些症状，请尽早到医生门诊（甚至急诊）看病，这时可能需要手术治疗。

椎间盘突出：伴有钙化怎么办复旦大学附属中山医院骨科 李若愚 博士 董健 教授http://www.popumed.com/module/emag/emag_content.php?articleid=12807大众医学2012年第5期《诊疗室》生活实例：老王今年50多岁，身体一直不错，就是近几年偶尔出现腰腿疼，休息两天就能缓解。去拍片检查，显示腰椎曲度正常；诸椎体形态及密度未见异常；椎间隙高度正常，腰5、骶1见椎间盘突出并钙化，硬膜囊神经根受压，椎管及双侧侧隐窝未见狭窄，黄韧带无明显增厚。诊断意见：腰5、骶1椎间盘突出并钙化。老王看见这个有椎间盘钙化的报告，吓坏了，赶快到我的门诊来咨询。医生的分析：老王的主要问题在于腰5骶1椎间盘（相邻脊椎骨之间高含水的胶冻样弹性组织）的突出合并钙化，同时硬膜囊受压。钙化说明老王的椎间盘突出已经存在较长的时间，并非近期短时间内出现的情况；神经根受压则解释了老王腰腿痛的原因。老王的片子显示突出并钙化的椎间盘已经压迫神经，属于比较严重的情况，但是否手术治疗还要看老王症状的严重程度。目前来看，老王的症状虽然有腰突症的表现，但休息后可以好转，仍然可以先采取保守治疗。在日常的诊疗中，遇到不少患者存在椎间盘突出合并钙化的情况，这是椎间盘突出的一种特殊类型。它是突出的椎间盘组织发生钙化，或者是合并后纵韧带一起钙化。类似骨刺一类组织，多见于腰椎，也可发生在颈椎、胸椎。这类疾病有以下特点：患者年龄较轻，病程较长，疾病常反复发作，症状较严重，腰部大多受过外伤，且长期采取保守治疗。钙化的椎间盘组织导致椎管内容纳神经的空间减小，或与硬脊膜（包裹在马尾神经最外层的膜）、神经根紧密粘连，压迫周围的神经根，多引起较明显的一条腿疼痛、麻木、间歇性跛行（行走一段距离后疼痛，休息后快速缓解，且骑车时不出现）等症状，中央型突出钙化会导致两条腿的症状。为什么会发生钙化？引起椎间盘钙化的原因还不明确，目前认为与椎间盘的退化（就像老年人长白头发）及某些未知因素（外伤、感染等）有关。其发生机理可能是椎间盘突出后，突出的椎间盘组织失去正常营养供给，使突出组织水分流失，发生硬化。同时，内分泌系统的功能障碍（如代谢障碍、维生素D过多症、溶血性贫血）也可能引起钙盐在椎间盘的沉积，逐渐形成钙化。钙化型与普通椎间盘突出有什么不同？钙化型椎间盘突出既然是椎间盘突出的一种特殊类型，其症状与与一般椎间盘突出的症状相似，可以没有任何症状表现，也可有不同程度一条或两条腿的麻木、疼痛、间歇性跛行、大小便不能自己控制等，但有钙化的患者更严重，而且多数患者的疼痛比较顽固，保守治疗不易缓解；X线检查对于该病的诊断帮助有限，而CT检查则能发现绝大多数的患者，而且CT检查常可清楚得显示钙化椎间盘的部位、大小、形态及神经受压的情况，对于医生判断病情的严重程度很有帮助。钙化会带来哪些危害？可能会给疾病治疗带来哪些困难？钙化的椎间盘组织表面多不平整，且钙化组织质地坚硬，没有弹性，压迫到神经后，没有任何缓冲的余地，对神经造成卡压、摩擦等，损伤较明显。同时，钙化的椎间盘组织常与神经等周围组织紧密粘连，不仅使症状加重，还增加了手术中清除病变组织的难度，部分严重粘连的钙化，因无法从正常组织分离不得不残留在体内，无法清除。这对患者手术后的恢复情况造成了一定的影响，手术后的治疗效果不如一般椎间盘突出症的患者。如何选择治疗方法和手术时机？对于症状不严重的钙化型椎间盘突出症患者可采取保守治疗（绝对卧床休息、牵引治疗）。但由于突出的椎间盘组织已经发生变性，组织已经失去水分、弹性，并产生钙化，且常与周围组织紧密粘连，椎间盘突出并钙化的部分回到正常部位的可能性很小，因此对神经较之非钙化的突出压迫严重，保守治疗的疗效不如一般椎间盘突出症的患者，但仍有相当的患者能够缓解。保守治疗的疗效多限于短时间，六周左右。因为目前认为长期保守治疗很可能是导致突出椎间盘产生钙化的原因之一；且患者已经存在钙化，说明该类患者有钙化的高危因素存在。如继续采取保守治疗，基于上述两点原因，这类患者的钙化继续加重的可能性较大，易使病情继续加重。而对于症状严重的已经影响到日常生活的钙化型椎间盘突出症的患者，因钙化的椎间盘组织对神经压迫严重，与神经等周围正常组织广泛粘连，过长的时间保守加重钙化物对神经的摩擦或卡压，进一步加重神经的损伤，故不宜过分强调保守治疗的时间，可以较早手术。什么情况需要手术治疗？1.规范的保守治疗（绝对卧床休息、牵引治疗）3个月无效。2.剧烈腰腿痛急性发作，保守治疗不能缓解，严重影响生活与睡眠。3.出现神经根或马尾神经麻痹的临床表现，较常见的表现为麻痹性足下垂，排尿不能自己控制。出现上述这些情况，应该尽早就医，进行手术治疗。微创手术？还是传统开放手术？目前治疗钙化型椎间盘突出的方法，大致可分为传统开放手术和微创手术。传统开放手术具有手术技术成熟、神经损伤少、某些术式术后不复发等优点，但创伤较大、出血多、手术费用较高、住院时间较长等缺点。微创手术具有损伤小、出血少、手术时间短、医疗费用低、住院时间短等优点，但手术技术技巧要求高、适用的患者范围小、神经损伤多、术后复发几率较高，钙化组织难以去除等缺点。也有国外学者认为伴有钙化的突出不必摘除椎间盘组织，因为已经稳定，只要后方开窗减压，增加神经根的空间即可。因此，患者在选择手术方式时，应根据自身的病情，听取专业医生的意见，选择适合自身情况的手术方式，以达到最佳的治疗效果；而不是一味盲目的追求媒体宣传的所谓的微创技术，反而错失了最佳的治疗效果。钙化型患者日常注意事项，如何保护脊柱？日常生活中，应注意尽量少弯腰、提举重物，更应避免重体力劳动，注意坐姿，避免坐着或站着时身体向前倾，避免久坐、久站，尽可能睡较硬的席梦思或硬板床。对于颈椎病伴有颈椎间盘钙化的患者，颈部避免长时间保持同一动作不动。尤其是对于上班族来说，电脑屏幕不宜过低，也不宜长时间低头玩手机或掌上电脑，这样使颈椎长时间处于负荷状态，容易导致颈椎的病变。加强颈、腰背部肌肉锻炼。发病时可适当佩戴腰围，以分担脊柱的受力，缓解病情，3到6周即可，不可长期佩戴，否则可能对护具产生依赖，造成肌肉萎缩，反而加重腰痛病情。

腰椎微创术后的康复文章太少了。病人手术做了，不知道接下来怎么办。为了说明这个，我写了这篇文章。具体的一些视频动作可以关注微博“大医生黄鹏”，找到其中的一篇文章：腰椎微创术后康复锻炼视频（1—20集）全首先，我非常感谢广大新、老患者朋友对我的理解和支持。我也时常感到歉意，工作太忙，有的患者出院前也没有来得及送一送，道个别；有的腰椎微创手术的患者出院前，针对手术后患者康复及离院后注意事项讲得也不是很详细，一些患者朋友对一些事情也不一定全都记住了，仍有不熟悉的问题，我特意针对腰椎微创术后的康复训练和需要注意的问题进行讲解。总体来说主要包括：早期的腰部支撑和保护、神经根粘连的预防训练、腰背部肌肉功能锻炼、下肢肌肉功能锻炼和预防复发和再突出等。最后我再讲2个细节，一是术后换药，一是为什么术后症状有波动。一、腰椎微创术后建议休息4－6周再上班腰椎微创术后，建议卧床休息1-2周。然后是小范围的活动4周。一般工作强度的术后4周可以上班了（例如，我的一个患者是新华社的记者，她术后7天就上班了）。司机、教师、售票员、厨师等需要6周上班。虽然腰椎椎间孔镜没有破坏腰部结构，但取出突出的髓核后，原本因为突出造成的纤维环裂口还是存在的。以前，我上大学的时候，教科书说，纤维环愈合能力很弱，不会愈合。我经过临床实践，认为不愈合往往是坎顿髓核造成的，如果微创将突出的髓核去除干净，纤维环在6周左右仍然能够愈合。我希望患者术后休息4-6周。这样可以大大降低复发的可能（微创后2年的复发几率3%-5%，而大部分的复发发生在术后6周之内）。这段时间不能太劳累，去洗手间可以起床，吃饭可以起床，其余时间，鼓励休息，不能久站久坐。4-6周后，活动范围和活动量要循序渐进的增加，随着时间和腰背部肌肉功能锻炼可以逐渐增加下床活动的量和活动范围。虽然有些患者术后没有间盘压迫神经了，臀部腰腿舒服了，感觉很好，很美很兴奋，还是提醒不要得意忘形，要休息好。您想想，做好了手术，医生、患者、家属和朋友都付出了很多，很不容易，要好好保存革命战果，尽最大可能减少复发。二、术后4-12周带不带腰围的问题，最好跟医生沟通一下术后就要戴上腰围。应该是那种宽的，带钢条保护的大腰围。卧床时候一定不要戴腰围，但下床活动时，一定要戴好腰围再下床。腰围的作用是减少脊柱受力25%，也就是1/4的力量不通过腰部，而是通过腰围子就传导到骨盆了。用腰围好好保护支撑保护4周，但一般不超过12周。带多长时间，主要听主刀医生的。过了这段时期，复发几率大大降低。医生复查过一次后（可以通过视频或者电话进行），就可以摘掉腰围了。过长时间带腰围不好。 摘掉腰围后，可以应用“体内束腰”，站立行走躺。具体视频，可以关注微博“大医生黄鹏”，其中的一篇文章是腰椎微创术后康复锻炼视频（1—20集）全三、早期的神经根预防粘连和下肢肌力训练开放大手术后，椎管内和神经根管内的粘连是不可避免的，严重的粘连甚至可以引起严重的症状。腰椎椎间孔镜微创手术的一个突出特点就是：粘连非常轻。但是，我还是要告诉大家，微创术后早期的直腿抬高训练可以有效带动神经滑动，是预防神经根粘连的良好的方法，同时也是下肢肌力训练的方法之一。一般手术后的第二天即可开始在床上进行直腿抬高训练，训练的方法是每天3-4次，每次直腿抬高10次，双腿交替进行。这种自主的直腿抬高训练在床上进行才好，一般要持续2周，尤其是在术后的早期1-2周内非常重要。可以参考微博“大医生黄鹏”，其中的一篇文章：腰椎微创术后康复锻炼视频（1—20集）全。里面第4个动作叫做“渐进性直腿抬高”，可以解决神经滑动的训练。四、腰背部肌肉功能训练腰背部肌肉功能训练是提高腰部支撑功能的主要方法之一，不仅可以快速的恢复腰部的力量同时也是预防和治疗术后腰痛的主要手段，腰背部肌肉锻炼一般在术后4周后才进行，“死虫式”和“猫伸展式”可以早点练习。（具体视频，可以关注微博“大医生黄鹏”）“小燕飞”非常有用，可以术后3个月开练。每天2次，每次2秒一个，30个为一次。5-10分钟，鼓励终生坚持不懈，保持腰背部肌肉强大。五、腰椎微创术后最好的运动是什么腰椎微创术后良好的运动方法不仅可以起到全身各部位器官的锻炼，同时也不会造成其它组织副损伤，而游泳是一项非常好的运动方式，游泳几乎是一项“光占便宜不吃亏”的运动。我们骨科医生太喜欢这项运动了，非常希望推荐给大家蛙泳锻炼。因此对于腰椎术后最好运动是游泳。一般情况下手术后12周即可开始游泳运动。六、椎间孔镜微创术后预防椎间盘突出复发微创术后，复发率报道为2.7－4.7％。怎样预防复发呢？那就是要减少导致再突出的诱发因素，就是要尽量减少弯腰动作，尤其是剧烈的弯腰运动，同时要尽量减少弯腰抬或者提重物等活动，同时尽量减少扭腰的动作和运动（腰部突然旋转很危险）。我的一位患者是因为过敏性鼻炎，三个剧烈的喷嚏后，间盘突出的，从理论上讲剧烈咳嗽和喷嚏有危险。2017年7月，我的一个来自天津的患者，也是因为一个喷嚏，导致复发。还有就是，上厕所时候，大便用力的动作有复发危险，要小心注意一点。七、关于术后换药因为微创手术术后伤口很小，一般只有0.6-0.7厘米大小，所以术后换药很简单。一般不用拆线（有的时候需要拆一针线）。2-3天换药一次就可以。把医院的敷贴揭下来，然后用酒精或者碘伏消毒一下，再用无菌的敷贴（药店都会有）粘上就行了。一般10天就自然掉了。然后就可以不用管。术后10天，用防水贴贴住，就可以洗澡了。当然，10之内，只要保证腰部伤口不弄湿，是可以洗澡的。八、解释一下为什么术后症状有波动无论微创还是开放手术，手术后，症状都是有波动的，我管这种情况叫做“猫一天，狗一天”。既然每个人都有，就成了规律的一部分，所以也不用惊慌失措。这种波动一般就像“股票”的涨幅一样，到3个月左右稳定。有的患者还要长一点。波动表现为：1）手术前疼，术后好了4-7天，又出现了类似的疼。这种是由于神经水肿造成的，一般9-10天就消失了。如果重就吃点“迈之灵”，也会逐渐好了。2）术后1个月，一些患者会出现腰部不舒服，或者腿部和臀部隐隐的疼痛，这与术后活动有关，一般休息一阵，或者调节运动量，或者天气好转，热敷等等会好转。3）术后2-3个月，腰部不适，与腰背力量差有关，腰背肌肉锻炼可以改善。4）术后一定时间，又出现同侧或者对侧的腿痛，也许与粘连有关，但一般没有大的问题，可以逐渐改善。虽然说术后症状的波动，对于患者心理造成影响，造成恐慌，但是后果一般没有太大影响，大多数患者术后3-6个月都稳定了，没有太多主述。我和我研究生做了相关课题，发表了文章，系统地解释为什么术后有症状波动，其规律到底是什么。发表在《中华腔镜外科杂志》2016年05期经皮内镜腰神经根减压术后疼痛症状改善进展的研究 [257－261] 九、复查的时间点微创术后第1个月是第一次复查，我建议通过视频或者电话复查，之前可以将片子传给我。当然，也可以约门诊，比较难约。之后术后的3、6、12、24月，还各有一次复查。先写这么多，想起来我再补充，祝新老朋友们一切顺利。2017年8月14日补充：可以在我的新浪微博“大医生黄鹏”，查视频：腰椎微创术后康复锻炼视频（1—20集）全本文系黄鹏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

腰背肌锻炼的目的是增加肌肉力量，稳定脊柱，减轻“驼背”和缓解疼痛，这对于腰椎术后病人的恢复是十分重要的，应在医务人员的指导下进行。一般很容易学会，但必须有恒心和毅力。 简单易学，应用广泛的有“五点支

经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术（PELD）是近年来发展迅速的脊柱微创外科技术，它一般是经后外侧入路，通过椎间孔“安全三角工作区”进入椎间盘。该区位于纤维环的后外侧，可允许器械安全通过而不至于损伤附近的出行神经根。椎间孔镜是一种以水为介质的脊柱内窥镜，它是一个配备有灯光的管子，从病人身体侧方或者侧后方进入椎间孔，在安全工作三角区实施手术。在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极止血、修复破损纤维环。经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术为什么创伤小？首先经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术皮肤切口仅8mm，如同一个黄豆粒大小，伤口很小，对于患者有较大的吸引力。从医生的角度来看，PELD首先要进行经皮细针穿刺，穿刺成功后沿着导丝放入扩张管道，这种逐级扩张的操作对于肌肉的损伤很小、出血也很少；PELD不需要切除很多的正常骨质，只需要适当扩大椎间孔，基本上不影响脊柱稳定性；手术在神经根的腹侧进行，对神经根和椎管内静脉丛的干扰小，术后神经粘连较；出血一般都很少，多数不到20ml，总体创伤明显减小。另外一个很重要的方面是这个手术可以在局麻下进行，避免了全麻，减少了对全身器官的干扰。PELD这种手术单纯地摘除突出的椎间盘，不需要打钉子固定，避免了脊柱融合术，保留了脊柱的运动功能，这一点具有非常重要的意义。经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术为什么恢复快？如上所述，因为总体创伤小、出血少，局麻操作，所以病人的恢复比开放手术要快得多。由于是局麻手术，从理论上讲患者即刻就可以下地活动，但为了减少椎间盘复发的机会，我们并不推荐如此积极。在国外，这种手术一般是日间手术，患者观察6-8小时后即可当天出院。我们的经验是一般术后第一天就可以下地活动，在支具保护下活动3-4周，逐渐增加活动量，这样谨慎的做法可以减少复发的机会。手术后1月左右可以回归正常的工作、生活。一般术后1后外侧经皮椎间孔镜下微创椎间盘切除术可局麻下操作，这样手术者可以在置入工作通道时获得患者的直接反馈以避免损伤神经根。经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术为什么疗效肯定？经皮椎间孔镜技术最大的优点是一种直视手术，手术中可以看到突出的椎间盘和相应的神经根，在直视下获得神经根的充分减压，而不是以往的间接减压、疗效就不确切。另外，手术后即刻就可以通过检查直腿抬高试验，以验证腰腿痛是否缓解。尽管经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术具有上述诸多优点，但最重要的是选择合适的病例，只有选择好手术适应证，才能真正通过脊柱微创技术给腰椎间盘突出症患者带来福音。图1、男性、24岁，腰痛伴左下肢放射痛、麻木半年，保守治疗效果不佳。腰椎核磁共振和CT提示L4-5椎间盘突出（脱出型）。图2、术中取出的大块髓核组织，术中镜下图像，中间白色为神经根，在摘除脱出的髓核组织后，神经根变得松弛。图3、术前左侧直腿抬高仅30度，术后可抬高70-80度，非常直观地显示手术疗效。余可谊大夫，北京协和医院骨科副教授。专业擅长：脊柱外科，主攻脊柱畸形和脊柱微创手术，擅长脊柱侧弯、脊柱后凸、腰椎管狭窄、腰椎间盘突出、腰椎滑脱、颈椎病、脊柱骨折、脊柱肿瘤等脊柱疾病治疗，曾在美国接受系统的脊柱侧弯治疗培训，近年来致力于开展脊柱微创手术，包括各种脊柱内镜手术、通道辅助微创手术等。出诊信息北京协和医院东院普通门诊周一、三上午。特需门诊周三下午。国际医疗部门诊周五上午。微信公众号：搜索“余可谊大夫”新浪微博：@余可谊大夫

椎间孔镜于1999年由美国Anthony Yeung教授首创（杨氏技术），并在2002年德国脊柱外科学会Thomas Hoog Land 教授在杨氏技术基础上予以发展，目前创新的Thessys技术得到脊柱领域学者的广泛认同。该技术目前不仅治疗椎间盘突出，还大量用于各类骨性狭窄、老年性退变的治疗，由于Thessys椎间孔镜脊柱微创技术作用于纤维环之外，因而可以最大程度地保持纤维环的完整性和保持脊柱的稳定性，在同类手术中对病人创伤最小、效为确切。 椎间孔镜脊柱微创技术代表一种全新的脊柱微创手术概念。可以开展从颈椎到腰5骶1所有节段的椎间盘突出、椎间孔成型和纤维环修复。手术的满意疗效可以达到75%--90%［［。由于它的诸多优越性，目前国际脊柱微创外科领域已经公认椎间孔镜在不领域的主导。1、基本原理 随着脊柱内窥镜下经椎间孔入路的发展成熟及应用，大家逐渐接受Thessys技术的应用，也成为目前椎间孔镜技术的主流方法。其操作的基本原理：其目的是通过在椎间孔的安全三角区、在椎间盘纤维环之外，彻底清除突出或脱垂的髓核和增生的骨质来解除对神经根的压力，消除对神经压迫造成的疼痛。其手术方法是通过椎间孔镜和相应的配套手术器械、成像处理系统、以及Ellman双频射频机，共同组成的一个脊柱微创手术系统。在彻底切除突出或脱垂髓核的同时，清除骨质增生、治疗椎管狭窄、可以使用射频技术修补破损的环等。 在这里需要说明的是关于Yeung技术与Thessys技术的关键区别在于是否进入椎间盘内。Yeung技术也容易让医生产生混淆，经常理解为椎间盘切吸术的翻版［1］［2］。早期开展此技术的医院就是因为做过手术的病人复发率高，使得医生没有信心继续这样的实例存在。 在这一技术的操作过程，医生必须依据高品质的C臂成像及摄像和术得以顺利的完成。2、手术方法 为了精确确定突出髓核的位置和性质，以及椎间孔骨质增生的情况，手术前要进行彻底的临床和神经---骨科检查。影像学检查，特别是MRI是精确确定髓核大小、位置和性质的重要手段。最后通过椎间盘造影来确诊。合适的病人体位和入路的精确设计是术结果的关键。 椎间孔镜将方法和技术结合在一起，可以做从颈椎到腰5骶1所有的椎间盘髓核摘除，纤维环成型，切除骨质增生等手术。任何突出甚至游离的髓核组织都可以通过这个系统摘除。使用这个方法到达突出椎间盘的特殊途径是通过椎间孔安全三角区，在椎间盘脱出时，椎间孔通常狭窄明显，需要通过磨钻孔镜，使用特殊研制的咬钳，抓紧器等摘除脱落的髓核组织。 关于脊柱内窥镜下经椎工作通道得以顺利进入，这才是关于椎间孔镜的核心技术之一。 具体的手术步骤可具体分为九个部分。第一步：术前准备需要腰椎的磁共振了解突出物的形态，腰椎的DR了解椎间孔及髂棘的高度；第二步：标记进针的部位 一般旁开距为11-14厘米之间，并标记；第三步：局部麻醉；第四步：穿刺并放置导丝直到椎间盘内；第五步：椎间盘造影 使用亚甲蓝和碘海醇混合比例1:4注入1-2毫升将髓核染为蓝色，便于观察椎间盘突出物的形态及摘除；第六步：用磨钻逐级扩大椎间孔。第七步：放置工作套管及椎间孔镜；第八步：摘除染色突出的髓核组织并探查；第九步：应用双极射频消纤维环。3、技术优势 很长一段时间内，椎板切除术和腰椎间盘摘除术是治疗严重椎间盘突出症患者的唯一手术治疗方法。由于缺少良好的特异性诊断方法和治疗方法，医生根据患者的情况继续向患者提供各种各样的物理疗法。面对新的手术治疗，一些保守的医生在他们等待新疗法的科学证明时仍然顽固坚持原有的观点［4］。到目前为止，保守疗法是唯一没有收到挑战的治疗方法。然而，做为一种可行的新技术和新方法，可以减轻疼痛、提供更好的特异性诊断的“灰色区域”治疗方法是架在保守疗法和手术治疗之间的一座桥梁。椎间孔镜脊柱微创技术是一套完善和成熟的技术，由著名的德手术后才开始向全世界推广。它主要具有以下一些主要优越性： （1）适应症广泛：能处理几乎所有类型椎间盘突出，部分椎管狭窄椎间孔狭窄、钙化等骨性病变。窥镜下使用特殊的射频电极，可行纤维环成型术和窦椎神经分支间盘源性疼痛。 （2）通过侧方入路直接达到病变位置，避免后路手术对椎管的干扰，不咬除椎板，不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱稳定性无的粘连。还可以防止术后节段性不稳定和滑脱的 （3）安全性高，病人仅需局部麻醉，手术中可以随时观察病人的反应。 （4）并发症创伤小，神经损伤和血栓形成的风险极低。 （5）皮肤切口仅7mm。康复快，术后次日可下地活动，平均3—6周恢复正常工作和体育锻炼。 （6）病人满意度高，舒适度极高,立即缓解疼痛，术后疼痛轻微，大小便自理，护理简单。 （7）同时使用的Ellman射频电极对可以保护纤维环及后纵韧带的完整性，从而减少术后椎间盘突出复发率。同时可以切除钙化的椎间盘；特制的双极射频电极在椎间盘手术中可进行良好的止血及纤维环修补成型术。 （8）已经发表的国际文献报告了在术后1年和2年的随访中，获得的成功率超过90%，早期复发率低于5%。在开放手术复发的病人当中，成功率超过84%。4、技术比较 现在多数学者认为：后路椎间盘镜和常规小切口开放手术相比没有优势，对脊柱的影响程度基本一样，同时视野有限，并不利于在临床操作，从国际上看后路椎间盘镜的使用，欧美国家医院开展这项技术的并不多见，。而中国有超过500家医院购买后路椎间盘镜，但2/3以上的医院在购买初期做过一些手术后，基本不再使用，另有少部分医院偶尔开展，这一点笔者医院的发展路程是非常符合这种认识的，我们在开展了近200例后，也基本停用后路椎间盘镜的手术。 微创技术必然是外科的发展方向。然而后路椎间盘镜的手术入路和治疗过程，与小切口开放手术相一致都要实施硬膜外麻醉、椎板开窗、剥离肌肉和韧带、干扰椎管、牵拉神经、易造成术中出血干扰视野并增大风险；不能适用于极外侧型突出和椎间盘源性疼痛的治疗；术后瘢痕组织容易造成椎管及神经的粘连，手术的再次补救也是非常困难的［4］。 椎间孔镜技术可以处理胸腰椎节段所有类型的椎间盘突出，不仅可以直接摘除突出的组织，如果有必要，也可以将整个椎间盘摘除干净，以便进行融合与固定。该技术微创的核心是不通过后路，手术后不会在后方留下瘢痕，不会造成椎管和神经的粘连，即使手术失败，再进行后路手术从后方看起来就跟没有进行过手术一样。所用设备不仅完成微创手术，也兼顾部分疼痛治疗领域的需要。比如该套系统所用的射频机可做“射频消融”即IDET，主要用于椎间盘源性疼痛的神经毁损，并行纤维环成形术，如有必要，也可做椎间盘内髓核消融和部份靶点消融治疗。腰椎间盘突出认识误区 国内针对腰椎间盘突出症的治疗和诊断上都已经达到较高的水平，但由于腰椎间盘突出症的症状容易迷惑病人和医生，所以在诊断和治疗中出现了许多误区，甚至很多人认为腰椎间盘突出症是不治之症，那么治疗腰椎间盘突出症的误区有哪些呢？误区一：腰腿痛不算病 曾有调查显示，约95％以上的人一生中都患过腰腿痛疾病。有些腰腿痛的原发疾病治愈后，疼痛也就随之不复存在。 也有一些不治自愈的。所以，有些患者认为腰腿痛不算什么病。事实上，腰椎间盘突出症引起的腰腿痛不仅是疾病，还要引起人们高度重视。因为这种疾病不仅可以引起腰腿痛，还会引起下肢麻木、无力，甚至瘫痪等障碍，严重影响生活的健康问题。误区二：腰腿痛治不好 腰椎间盘突出症的特点是易复发。因此，有的患者、甚至有的医生也认为腰椎间盘突出症治不好。其实腰椎间盘突出症治疗的总体效果非常好，约90％以上有效。所谓治不好原因有二：一是选择方法不当，二是没有坚持治疗。有的患者一听说哪里有新疗法就去哪里治，哪里只要不手术就去哪里，但在哪里都不能坚持，最终是跑的地方不少，效果却不怎么理想。误区三：盲目手术或拒绝手术 在对待手术这一问题上，患者普遍产生了两种截然不同的意见：一种是盲目手术，另一种是拒绝手术。前者认为腰椎间盘突出症只有手术才能治愈，其实腰椎间盘突出症手术的适应症要求非常严格，但是手术并不是治疗腰椎间盘突出症的首选；后者则把手术所带来的神经损伤等负面影响给进一步扩大化了，认为坚决不能做手术，采用保守治疗。其实，大多数腰椎间盘突出症的患者都可以通过微创介入治疗（介于手术与非手术之间的一种最新方法）来达到治愈目的，一次性治疗时间只需3~5分钟，所以，微创介入已成为当今大多数腰椎间盘突出适应症的最佳选择。 并发症低 创伤小，形成血栓和感染的几率低;术后不会在后方重要结构处留下瘢痕，造成椎管和神经的粘连。 安全性高 局部麻醉，术中能与病人互动，不伤及神经和血管;基本不出血，手术视野清晰，大大降低误操作的风险; 康复快 术后次日可下地活动，平均3—6周恢复正常工作和体育锻炼。 病人满意度高 立即缓解疼痛，大小便自理，护理简单，口服抗生素即可，皮肤切口仅7mm，符合美学观点。 扩展范围广 结合经皮固定技术，可微创方式完成脊柱滑脱与不稳的融合及固定;此基础平台易于扩展至颈椎椎间盘内窥镜手术。椎间孔镜技术在脊柱微创手术中优势骨科专家导读：（1）椎间孔镜技术与脊柱内窥镜类似，是一个配备有灯光的管子，它从患者身体侧方或者侧后方进入椎间孔，在安全三角区做手术。（2）椎间孔镜通过在椎间孔安全三角区、椎间盘纤维环之外，彻底清除突出或脱垂的髓核和增生的骨质来解除对神经根的压力消除疼痛。（3）椎间孔镜下椎间盘摘除术的选择标准与椎板切开、椎间盘摘除术的选择标准并没有本质的差别。（4）椎间孔镜骨科临床优势：国内2010年已经成功为许多腰椎间盘突出的患者实施了椎间盘髓核摘除手术，取得效果可靠，即刻解除患者的痛苦，手术后短期恢复正常工作。（5）椎间孔镜技术：在内窥镜监视下摘除椎间盘突出组织，比通常的后路手术创伤小，可以同时进行射频纤维环修补。（6）椎间孔镜技术与后路椎间盘镜技术（MED）其相比具备创伤更小，出血更少，麻醉更简便，术后恢复更快及经济负担更轻等明显的优势椎间孔镜技术简介： 椎间孔镜与脊柱内窥镜类似，是一个配备有灯光的管子，它从病人身体侧方或者侧后方（可以平可以斜的方式）进入椎间孔，在安全工作三角区实施手术。在椎间盘纤维环之外做手术，在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极修复破损纤维环。手术创伤小：皮肤切口仅7mm，如同一个黄豆粒大小，出血不到20ml，术后仅缝1针。 是同类手术中对病人创伤最小、效果最好的椎间盘突出微创疗法。椎间孔镜技术治疗原理： 椎间孔镜通过在椎间孔安全三角区、椎间盘纤维环之外，彻底清除突出或脱垂的髓核和增生的骨质来解除对神经根的压力，消除由于对神经压迫造成的疼痛，其手术方法是通过特殊设计的椎间孔镜和相应的配套脊柱微创手术器械、成像和图像处理系统等共同组成的一个脊柱微创手术系统。在彻底切除突出或脱垂髓核的同时，清除骨质增生、治疗椎管狭窄、可以使用射频技术修补破损的纤维环等。椎间孔镜路入的椎间盘突出横切面图解:A:单纯椎间盘突出和部分脱垂型病例，首选后外侧安全三角区入路。B:远外侧水平入路适用于中央巨大型突出。C:后路或椎板间入路适用游离或钙化型患者 。D:适用于几乎所有类型椎间盘突出及部分骨性狭窄病例。椎间孔镜技术在脊柱微创手术的适应人群： 椎间孔镜下或内镜下显微椎间盘摘除术的选择标准与椎板切开、椎间盘摘除术的选择标准并没有本质的差别。选择行微创手术的椎间盘突出症患者必须表现出神经根受压的症状和体征，并须满足以下条件： 1.持续或反复发作根性疼痛； 2.根性疼痛重于腰痛。如腰痛症状大于腿痛的中度以下膨出的患者可先做低温等离子髓核成形术； 3.经严格保守治疗无效。包括运用甾体或非甾体消炎止痛药、理疗、作业或条件训练程序，建议至少保守治疗4-6周，但如果出现神经症状进行性加重，则需要立即手术； 4.没有药物滥用及心理疾病史； 5.直腿抬高试验阳性，弯腰困难； 6.为了精确确定突出或脱垂的髓核的位置和性质，以及椎间孔骨质增生的情况，手术前要进行彻底的影像学检查，特别是CT和MRI是精确确定髓核大小、位置和性质的重要手段。椎间孔镜技术与骨科其他治疗方法比较： 据了解，该技术通过特殊的外侧椎间孔入路途径，在内窥镜监视下摘除椎间盘突出组织，比通常的后路手术创伤小。典型的椎板切除术为了接近目标点，必然对脊柱稳定重要作用的结构造成广泛破坏，这通常要求立即进行脊柱融合。相反地，椎间孔镜技术通过专利的扩孔器和相应的医疗仪器，逐渐扩大椎间孔，完全摘除任何突出或脱出的碎片以及变性的炎性髓核。并可对病变部位进行持续灌洗消炎，运用射频电极修补纤维环，消融神经致敏组织，阻断环状神经分支，解除患者软组织的疼痛。椎间孔镜与其他治疗比较： 髓核机械切除减压、化学髓核溶解或激光气化等间接减压技术相比，椎间孔镜下椎间盘摘除术是针对性切除突出椎间盘碎片、减压神经根的直接技术。 而近年被广大认可的后路椎间盘镜技术（MED），虽然可应用于各类腰椎间盘突出症，但是因其手术入路及手术过程与小切口开放手术方法相同，都需经椎旁肌入路和实施椎板开窗，肌肉韧带和骨质结构切除，因此其微创性有限。椎间孔镜技术与其相比具备创伤更小，出血更少，麻醉更简便，术后恢复更快及经济负担更轻等明显的优势。

1、反跳痛：椎间盘摘除是通过外科的方法，拿掉了原先压迫神经的椎间盘组织。椎间盘突出摘除术后在神经根周围人为造成一个空隙，可是这个空隙仅仅是短暂维持。医生关闭伤口后，这个空隙会被凝血块和周围组织损伤造成的水肿所充填。随后凝血块被机化吸收，创伤造成的水肿也逐渐消退，伤痛逐渐减退，机体得到恢复。在恢复的过程中，不同的人会出现明显的症状加重过程。加重的时间从3-5天开始，到4-6周，甚至3月逐渐恢复。个别患者甚至直到术后6月才见恢复。2、症状缓解不彻底：椎间盘突出有许多的情形，常见的是椎间盘突出了许多年，最后疼痛的实在是忍不住了，过来找医生进行外科治疗。需要告诉大家的是，如果椎体后缘水平的基础上突出一块椎间盘组织压迫了神经，微创治疗效果比较好。如果病史比较长，突出的椎间盘组织周围已经形成所谓的包壳，那么此包壳对周围神经在术后依然存在影响，术后患者症状就表现为不彻底地缓解。当然，术中也可以所谓彻底地清除包壳，但是尽管如此，术后的核磁共振检查依然可以看见该包壳的遗留影像。是因为该包壳附近（无论清除与否）均会产生水肿或者些许粘连。3、症状反复的问题：椎间孔镜手术后，多数患者的腿痛可以得到明显的缓解。可是还有部分患者感觉到疼痛，甚至比术前还有严重。这是怎么回事情哪？两部分的原因，其一是椎间盘突出症是从腰部进行手术，如果原先没有腰部的症状，术后出现了腰部算困、发胀，甚至疼痛都是正常的。如果原先就有腰部的症状，术后症状加重、没有变化、减轻，也都是可以理解的。其二椎间盘突出症的病理表现就是椎间盘纤维环破裂，部分椎间盘离开了原来的位置压迫了神经根，产生了临床症状。手术的过程就是把压迫神经的破裂纤维环切除部分，因此术后纤维环就是不完整的了，椎间盘就像有了破口的篮球，失去了原先的弹性功能。这时的腰椎运动单位仍然有运动能力，但是是一种非正常的运动状态。随着年龄的增加，有的患者逐渐椎间隙变窄，神经根孔变小，小关节增生，黄韧带肥厚，椎体后缘钙化游离等等病理变化，患者变现为慢性腰痛，或者逐渐出现了椎管狭窄的临床症状。这些都是可以理解的正常的退变过程，即使没有接受手术治疗，这些病理变化仍然不可避免。4、复发：复发的问题与症状反复的问题相近。椎间盘摘除后剩下椎间盘的继续退变，出现了三种表现：第一种是椎间盘退变后表现为萎缩，椎间盘内出现空气征等退行性改变。这样的患者，常常表现为腰痛，在临床上非常常见。第二种是椎间盘萎缩不明显，继续发生了移动，也就是突出，这样的患者表现为腿痛就是常说的复发，后者比前者少见。第三种表现为混合型。腰痛的患者可以做介入、融合等各种方法治疗。腿痛也可以做介入、内窥镜、融合等方法治疗。以上是手术可能出现的各种问题的总结。即使有许多的术后问题，远期看椎间孔镜手术的优良率可以达到90%，熟练的医生可以达到更高。虽然融合手术（常说的打钉子固定融合）有许多的优点，但是创伤大，费用高，其根本的创伤就是应用钉子将本来活动的脊柱运动节段固定融合，从而长期看会出现相邻节段应力集中而产生过度退变甚至松动滑脱等结果。从阶梯治疗的原则出发，40岁以下多数患者可以做椎间孔镜微创手术。其他年龄的患者，如果能做椎间孔镜手术，尽量多给自己一次机会。

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